現在大部份人都有醫保，但大家可能對醫保具體的報銷(xiāo)政策還是不大了解，比如一些慢性病人比較關(guān)注的特殊門(mén)診報銷(xiāo)問(wèn)題，它的醫保報銷(xiāo)方式、范圍、比例、封頂線(xiàn)等。本期的《話(huà)說(shuō)醫保》就給大家說(shuō)說(shuō)這個(gè)特殊門(mén)診。

　　到底什么是特殊門(mén)診?哪些病種列入特殊門(mén)診呢?簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)就是不需要住院、在門(mén)診就可以治療，但同時(shí)醫療費又較高的大病和慢性病。比如像常見(jiàn)的高血壓、糖尿病。針對這部份患者，市醫保局制定了相應的特殊門(mén)診報銷(xiāo)政策。目前莆田市職工醫保和城鄉居民醫保門(mén)診特殊病種種類(lèi)統一為32種，那我們先來(lái)看看都有哪些的特殊門(mén)診。

　　32種特殊病種為：1.噩性腫瘤病門(mén)診化療和放療、2.重癥尿毒癥門(mén)診透析治療、3.器官移植抗排斥反應治療、4.結核病規范治療、5.再生障礙性貧血、6.慢性心功能衰竭、7.系統性紅班狼瘡、8.高血壓病、9.糖尿病、10.血友病、11.帕金森病、12.重癥肌無(wú)力、13.肝硬化(失代償期)、14.強直性脊柱炎、15.白內障門(mén)診手術(shù)治療、16.重性精神病、17.癲嫻病、18.支氣管哮喘、19.冠心病、20.慢性肝炎(乙、丙、丁型)、21.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、22.慢性腎炎、23.甲狀腺功能亢進(jìn)、24.腦卒中及后遺癥、25.心臟換瓣膜術(shù)后、26.血管支架植入術(shù)后、27.慢性阻塞性肺氣腫、28.苯丙酮尿癥、29.聽(tīng)力障礙(干預)、30.先天性心臟病、31.實(shí)施輔助生殖技術(shù)、32.戈謝病。

　　有人就會(huì )問(wèn)了，那是不是患了這些疾病就可以全部報銷(xiāo)了呢?其實(shí)并不是這樣的。職工醫保和城鄉居民醫保在特殊門(mén)診報銷(xiāo)時(shí)都有不同的要求，那我們先來(lái)看下職工醫保在報銷(xiāo)時(shí)有哪些條件限制，報銷(xiāo)比例是多少?

　　職工醫保個(gè)人賬戶(hù)余額大于2000元時(shí)，醫療費用由個(gè)人帳戶(hù)支付。個(gè)人帳戶(hù)小于或等于2000元時(shí)，符合門(mén)診特殊病種支付范圍的醫療費用由統籌基金支付，參照三級醫院住院報銷(xiāo)待遇，即年度起付線(xiàn)為500元，起付線(xiàn)以上部份統籌基金支付比例為85%。其中實(shí)施輔助生殖技術(shù)年度較高支付限額為3萬(wàn)元。

　　這里有個(gè)500元的起付線(xiàn)，也就是說(shuō)看特殊病種時(shí)，醫保范圍內的費用要個(gè)人先自付500元后，醫保基金才按規定比例報銷(xiāo)。不過(guò)，如果個(gè)人賬戶(hù)中還有余額的話(huà)，可以用來(lái)抵扣起付線(xiàn)和個(gè)人自付部分的費用的。

　　接下來(lái)我們看一下城鄉居民醫保門(mén)診特殊病種及報銷(xiāo)比例。目前我市城鄉居民的門(mén)診特殊病種與職工醫保一致，也達到32種，但有所不同的是它分九類(lèi)進(jìn)行報銷(xiāo)。去年我市也對部分病種報銷(xiāo)比例進(jìn)行了不同程度的上調。一起來(lái)詳細看下：

　　城鄉居民醫保門(mén)診特殊病種共分為九類(lèi),不設起付線(xiàn)，補償比例和封頂線(xiàn)如下:

　　一類(lèi)：重癥尿毒癥門(mén)診透析治療。補償比例80%，年度封頂線(xiàn)5萬(wàn)元。

　　二類(lèi)：重性精神病。補償比例90%，年度不設封頂線(xiàn)。

　　三類(lèi)：癲嫻病、兒童聽(tīng)力障礙(干預)、強直性脊柱炎、帕金森病及綜合征、支氣管哮喘、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦卒中及后遺癥、重癥肌無(wú)力、慢性腎炎、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、白內障門(mén)診手術(shù)治療、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、冠心病等14種病種。補償比例60%，年度封頂線(xiàn)6000元。

　　四類(lèi)：噩性腫瘤病門(mén)診化療和放療(含白血病)、器官移植抗排斥反應治療、慢性心功能衰竭、再生障礙性貧血、系統性紅班狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、肝硬化(失代償期)、慢性肝炎(乙、丙、丁型)、兒童先天性心臟病等10種病種。補償比例與同級別醫院的住院補償比例一致，年度封頂線(xiàn)4萬(wàn)元。

　　五類(lèi)：糖尿病、高血壓(II期及以上)。補償比例與同級別醫院的住院補償比例一致，年度封頂線(xiàn)6000元。

　　六類(lèi)：慢性阻塞性肺氣腫。補償比例60%，年度封頂線(xiàn)2000元。

　　七類(lèi)：實(shí)施輔助生殖技術(shù)。一般人群按照60%給予補償，年度封頂線(xiàn)3萬(wàn)元;計劃生育特殊困難家庭(指獨生子女三級以上殘疾或死亡、且未再生育或收養子女的家庭)按照80%給予補償，年度封頂線(xiàn)4萬(wàn)元。

　　八類(lèi)：結核病。補償比例100%，年度封頂線(xiàn)7000元。

　　九類(lèi)：戈謝病。補償比例60%，年度封頂線(xiàn)20萬(wàn)元。

　　現在我們知道了特殊門(mén)診的病種和報銷(xiāo)比例，那該如何辦理報銷(xiāo)手續呢?目前我市城鄉居民醫保服務(wù)窗口已開(kāi)通全市業(yè)務(wù)通辦，全市6個(gè)行政服務(wù)中心醫保窗口、7個(gè)便民服務(wù)中心及15個(gè)駐醫院的醫保服務(wù)站均可受理城鄉居民醫療報銷(xiāo)業(yè)務(wù)，各參保人員可根據居住地就近選擇報銷(xiāo)地點(diǎn)。具體都需要提供哪些材料，一起了解下。

　　1.由醫院填寫(xiě)蓋章的門(mén)診特殊病種申請表一式兩份

　　2.由醫院蓋章的疾病證明書(shū)或出院小結一份

　　3.申請人身份證原件及復印件一份

　　4.如有代辦，代辦人要一并提供本人身份證原件及復印件一份

　　5.申請人近期一寸免冠彩色相片兩張

　　6.申請輔助生殖技術(shù)需另提供計生證明

　　除了提供必須的材料外，我們在申報特殊門(mén)診報銷(xiāo)時(shí)還有哪些需要注意的呢?另外，今年我市在部份門(mén)診特殊病種報銷(xiāo)政策上進(jìn)一步放寬，以方便群眾就診報銷(xiāo)，那調整后的報銷(xiāo)規定又有哪些?

　　1.門(mén)診特殊病種患者原則上在市內只能申報兩家醫保定點(diǎn)醫療機構(包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心和各類(lèi)門(mén)診部)。自2018年1月1日起高血壓病、糖尿病、結核病、重性精神病、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘門(mén)診特殊病種患者可在所有定點(diǎn)醫療機構就診。

　　2.噩性腫瘤門(mén)診化療和放療、重癥尿毒癥門(mén)診透析治療、器官移植抗排斥反應治療、重性精神病和實(shí)施輔助生殖技術(shù)等5個(gè)門(mén)診特殊病種，在每年3月底前經(jīng)醫保經(jīng)辦機構審批后，相關(guān)醫療費用報銷(xiāo)可追溯至上一年度1月1日，在當年度4月1日及以后審批的，相關(guān)的醫療費用報銷(xiāo)只能追溯到當年度1月1日。但職工醫保門(mén)診特殊病種實(shí)施輔助生殖技術(shù)，2017年度發(fā)生相關(guān)的醫療費用報銷(xiāo)可追溯至2017年10月9日。

　　3.其他門(mén)診特殊病種醫療費用報銷(xiāo)從醫保經(jīng)辦機構審批之日起生效，審批之日起門(mén)診費用方可報銷(xiāo)。

　　4.原則上住院期間不能去門(mén)診拿藥做檢查，否則產(chǎn)生費用交叉，特殊門(mén)診費用將不能報銷(xiāo)。

　　這里要注意的是，報銷(xiāo)的項目必須是在門(mén)診特殊病種可支付范圍目錄內，超過(guò)這個(gè)目錄范圍的是不予報銷(xiāo)的。目前我市特殊門(mén)診病種的用藥和診療項目報銷(xiāo)執行的是《福建省醫療保障管理委員會(huì )辦公室關(guān)于調整基本醫保門(mén)診特殊病種的用藥和診療項目可支付范圍的通知》文件，我市增補的門(mén)診特殊病種執行的是《莆田市醫療保障管理局 莆田市財政局關(guān)于調整我市基本醫保門(mén)診特殊病種種類(lèi)及可支付的用藥和診療項目范圍的通知》文件。